口蓋裂

挿管（下口唇正中固定）したら、体位をとる前に印象採取を行う。肩の下に手を入れて頚部後屈。あまり長い時間とらないように。
懸垂頭位。開口器をつけるが、舌圧子にて舌を圧迫（チューブごと）、切歯に固定具をあてて開口する。口角鈎も装着するが、いずれも長時間連続して使用しないように。特に口角鈎は褥瘡を作りやすいので注意。離皮架は先端が患者の乳頭あたり？になるようにセット。舌圧子をひきあげるようなセッティングになる。なお、帽子はかぶらせない。肩枕はサンステート（保温用の銀わた）程度で。
圧布は穴あきを使う。サイドに切れ込みをいれ、口角鈎を操作できるようにしておく。
デザインは皮膚ペンとモスキート＋ピオクタニンで行う。皮膚ペンは軟口蓋くらいである。硬口蓋後端から前方に向かって、及び歯槽縁はモスキートでデザインする。これは前者が１１番、後者が１２番メスを使用する範囲に相当する。
まず口蓋垂から操作する。１１番で切開しても良いが、まず口蓋垂を裂の面で粘膜を切除してしまう。この面に向かって軟口蓋前縁から１１番で（先端を使うようにして）切開していくとやりやすい。硬口蓋裂縁は前方に向かって１２番で切り上がってくる事になる。先端のコントロールがつけにくいので左示指を刃にあて、進み方をコントロールしてやる。
歯槽は立ち上がるあたりで切開する事になる。push backする際にかなり外側までback cutする事になるが、とりあえず硬口蓋があるあたりからの切開となる。前方に向かっては切開線が決めにくいが、flapとして起こす範囲は独特の皴があるので何となく分かる。
硬口蓋flapを起こす際、歯槽前端のあたりの切開から形成尖刀（眼科尖刀では危険）を入れて、小刻みに刃を動かすようにして粘膜弁を挙げる。一ヶ所きっかけを作ってそこを把持し、少しずつ広げていく。粘膜弁として挙上する範囲は前外側が中心である。あまり後外側は攻めなくても良い。適当な範囲に骨膜を残せたら、骨膜に切開を一ヶ所（１１番などで）入れる。切れ目から耳かきエレバ（以下耳掻き）で骨膜下に剥離を進める。適宜眼科尖刀で骨膜切開を広げて行く。耳掻きで気持ち良く剥離が進むが、nv bundleが出てくる前方に骨の隆起がある事が多い。このあたりで慎重に鈍のエレバに持ち替える。bundleの前方側方を剥離するとその後方はすぐ硬口蓋後端である。bundleに付着する線維成分も眼科尖刀などで慎重に切除する。bundle後方の剥離は両側方から慎重に進めるが、だいたい完了したらホッケースティク状のエレバを通すと上手く行ったりする。なお、bundleは出来るだけ内側から剥離していく事。外側からだと損傷する危険あり。
翼突鈎は歯槽の後方にある。粘膜から触知可能。方向を確認したら、形成尖刀を半開きにしてそちらに進め、擦り挙げるようにして帆張筋を外す。硬口蓋後端から帆挙筋を外す。鼻腔粘膜を破らないように注意する。筋体の口蓋側、裂側に少し開いた形成尖刀を当てて少し切り、遠方に滑らして地道に外していく。硬口蓋後端全長にわたって外す。軟口蓋を摂子で手前に引くようにすると力が加減しやすい。奥に引っ張ると鼻腔粘膜が裂けやすくなる。軟口蓋の三枚おろしは粘膜の縫い代がとれる程度で良い。
硬口蓋鼻腔粘膜の剥離は実は裂縁から進める様である。ホッケースティックできっかけをつくり、いわゆるねじりぼうで鼻腔側を剥離する。それほど広範囲に剥離しなくても良い様だ。back cutは専用のはさみでなくても良い。硬口蓋後方で入れるが、ちょうどbundleのあたりの位置であり、切断しないように注意が必要である。
これらの操作によってflapの受動が出来る筈である。目安としては軟口蓋の筋体が数ミリ余裕を持って重なる位。決して十分な減張が出来ないまま縫合しようとしてはいけない。必ず瘻孔となる。
縫合はvomer flapと硬口蓋鼻腔粘膜から始める。両端4-0PDSを使う。まずどちらか（今回はvomer flapからとする）の粘膜側（手前）から１針入れる。次に同側の粘膜側からもう別の１針を入れる。これで片側の粘骨膜弁に２針かかった事になる。次に対側（この場合は硬口蓋鼻腔粘膜の奥の方にraw surfaceから１針入れる。次に同じ針を手前に鼻腔粘膜面から刺入する。これで水平マットレス縫合が出来た事になる。しっかり結ぶ事。これを硬口蓋全長に渡って行う。
次に軟口蓋鼻腔粘膜を縫合する。5-0PDS。まず口蓋垂粘膜に１針掛けて、半分に結ぶ。切らないでこの糸を操作して縫いやすいように軟口蓋を移動させる。順次奥の方から結節縫合。出来るだけ手前まで縫い上げる。まあ無理し過ぎる事はない。
次にmuscle sling再建。4-0PDS。口蓋水平面に対して水平に回すようにして縫合していく。大体３針位か？この縫合で粘膜面が十分寄るくらいにしてやる。なお、硬口蓋付着は最後に縫合するが、これはそんなにtightでなくてもよい。slingが再度硬口蓋に付着しないようにするためであるので。
最後に口蓋側粘膜を縫合する。奥の方から垂直マットレスを掛けていく。5-0PDS。大体合ったら途中は結節で。一次口蓋の三角弁に両側のflapを縫着する。三点縫合で良い。
これで縫合終了。仕上げにボルヒールを塗布。粘膜面には付かないように！剥がれる原因となる。示指でflapをおさえつつ、raw surfaceにのみ充填して、今度こそ終了。