尺骨神経管症候群

切開は豆状骨と有頭骨の間を通る弧状切開を基本。遠位は近位手掌線まで、必要に応じて手掌線に沿って撓側に延長。近位は豆状骨を過ぎて尺側手根屈筋まで。そこから長掌筋腱まで撓側に延長する。
まず近位の切開から尺側手根屈筋腱と長掌筋腱の間に尺骨神経動脈を見出す。案外深いところにある。又、脂肪塊が浅筋膜下から突出してきて見難いことがある。助手がいれば適宜避けさせる。
尺骨神経動脈にテープをかけて遠位に剥離を行う。尺骨動脈は蛇行していることがある。豆状骨に近づくと深部に潜りこむようになる。遠位の皮膚切開を十分にしておくこと。手掌の皮下組織は線維が多く、鋭的に剥離しないと展開できない。
尺骨神経動脈が掌側手根靭帯にて圧迫されているので、神経動脈を損傷しないように注意して切離していく。手根管ほどしっかりとはしていないが、それでもかなり強い横走する線維である。繰り返すが、十分遠位の皮下を展開しておくこと。
掌側手根靭帯を切離すると、その遠位に短掌筋線維がある。ここでも神経がentrapされることがあるので切離する。この短掌筋に向かう尺骨神経枝があるが、これは切離してもいいのか。短掌筋は皮筋なのであまりはっきりしないと思いがちだがそれなりに筋体は確認できる。
知覚障害だけであればここまでentrapを解除すれば十分なはずである。この遠位で尺骨神経深枝（筋枝）が尺側へ？分岐して、MT-arch(短小指屈筋腱腱弓）をくぐって深部に達する。よって運動障害もある場合はこちらも開放する必要がある？

ここまで切離すれば十分なはずであるが、手根管症候群を合併しているように疑われる（破格で中指まで知覚障害があるときなど）は、上記の近位手掌線に沿った切開を延長すれば、撓側の皮弁を展開することによって（長掌筋腱を撓側に牽引して手根管入り口を確認、手掌腱膜を切離して展開する）、手根管全長を確認できる。皮膚切開を延長しないでも一応手根管切離は可能であるが、不確実となる可能性はあるのであまり小切開にこだわらないほうがいい。

広頸筋皮弁

まず腫瘍を切除する。
顔面神経断端はできるだけマーキングしておく。
皮島に全周で切開を入れる。遠位は皮膚のみ。
トンネル部に切開を入れる。皮膚のみ（真皮をつけられれば、含めて）。
トンネル部の皮弁を挙上する。厚くても含皮下血管網レベルで。
この時点で広頚筋表面は露出される。
皮島近位（皮弁遠位）を、鎖骨骨膜上で挙上する。骨膜をつけても良いだろう。
鎖骨を乗り越えるあたりで、いったん剥離を止める。
皮弁前方で、胸鎖乳突筋前縁を確認する。筋膜下に入る。おそらく、少し剥離を進めると、外頚静脈が筋膜上に確認できる。鎖骨上からすすめた剥離と交差するあたりで、静脈が鎖骨下に入る。鎖骨骨膜を切開（骨膜をつけて挙上していた場合）して、外頚静脈を表側から確認、剥離する。出来るだけ近位で結紮（2-0絹糸）し、皮弁側は静脈クリップでクリッピング、切断する。
鎖骨付着部付近で胸鎖乳突筋筋膜を切開、しばらく筋膜下で剥離する。胸鎖乳突筋前縁・後縁では当然筋膜を切開、広頚筋下で剥離するが、筋弁にはできるだけ胸鎖乳突筋筋膜を含める。
皮島上縁付近に至ったら、覚悟を決めて広頚筋筋体に切開をいれて、筋弁を挙上していく。前方では前頚静脈に注意。後方では、当然外頚静脈に注意。また、胸鎖乳突筋中央付近で頚横神経が筋体を横切るが、これは切断することになる（できるだけながく皮弁につけるか）。
頭側では、できるだけ下顎縁まで剥離をおこなう。当然。顔面動静脈が広頚筋下に見えることになる。下顎縁近くで、顔面動脈から頤下動脈？が分離するようなので、これは筋弁につける。前方では筋体と下顎骨を切離することになるか。
これで皮弁が挙上出来たことになる。後方に回転させて移植。
もしかすると、外頚静脈と、浅側頭静脈の吻合、頚横神経と顔面神経頬骨枝の吻合を行うかもしれない（時間があれば）。

下顎骨関節突起骨折

Dr.Iよりの私信を転載

下顎関節突起骨折は開口時の偏位さえ気にしなければ、手術は不要です。僕は手術はいっさいしていません。特に観血的整復固定は合併症も多く、整復は手技的に困難で行う適応はほぼないと考えています。延長器を用いた非観血的な方法はよいですが、通常の顎間固定で十分と思います。また、下顎関節突起骨折は内側転移するのが当たり前です。
意識がある人であれば急性期の歯科受診は不要です。なぜなら咬合があっているかどうかは、患者が判断できるからです。患者のいつもの咬合位のことを習慣性咬合といいます。その「習慣性咬合位」を回復することこそが治療の目的です。
内側転位した骨頭はもとどうりには戻りませんが、ある程度整復されそこでリモデリングして関節を形成します。
治療のコツは、早期のゴムによる顎間固定（数日以内）と顎運動の早期開始です。顎間固定は偏位した下顎を修正する方向に左右に四角くゴムをかけます（上下2フックずつかけ四角に、これを左右で）。強さは患者がうにうにとあごを動かせる（口を軽く開けれる）程度にゴムを緩くかけます。患者には口を軽く開け閉めさせるように指導しかみ合わせの運動をさせます。その運動によって顎位が誘導されます。ゴムは毎日変えます。また、かける位置も顎位の回復と共に変更してゆきます。このかける位置はtry and errです。毎日かみ合わせを見て良くなる方向、強さを探してください。1-2週間ほどで習慣性咬合位が獲得できたらゴムを強めにかけて、全粥キザミ程度の食事を開始します。食事の時はゴムを外し、食後歯磨き後に新しいゴムをかけます。これが患者自身ができれば退院して外来加療とします（ゴムをかけた状態のデジカメ写真を患者に渡して同じようにかけるように指導します）。この状態を4週間ほど続けて、咬合が安定したらアーチバーを外します。硬いものを食べることを2週間禁じ、問題なければ常食に戻します。この時点で患者がかみ合わせの異常を訴えなければ歯科受診は不要です。訴えた場合は歯科受診となります。開口時のあごの偏位はあらかじめ患者に言っておく必要はあるでしょう。
ゴムがすぐに手に入らないときは駆血帯を輪切りにしてください。（業者に言えば持ってきてくれるでしょう。各種ありますがmideumがあれば十分です、フックへの掛け方を上下1点ずつの直線にしたり、上2フック下1フックやその逆にかけ三角にしたりすることで強さは変えられます）

亜鉛欠乏症

プロキュア（飲料）
プロッカ（ゼリー）

上顎骨骨折（眼窩下縁から梨状孔縁にかけての骨折）

切開は、睫毛下切開及び口腔前庭切開（これは犬歯付近で切開する）で行う。
まず眼窩下縁の骨折状態を確認する。骨膜の剥離はあまり外側まで広げる必要はない。プレートが入るくらいの範囲で。眼窩内側壁まで骨折線は確認する。眼窩底骨折の範囲も確認する。
口腔前庭から、骨膜下に剥離を行い、骨折線をみる。骨折部にエレバラスパをいれて、動かせるようにする。梨状孔縁を骨膜下剥離しないと骨片は受動出来ない。このとき、鼻腔粘膜は出血しやすいため、出血してしまった場合はボスミンガーゼを充填してしばらく待つと良い。
この梨状孔縁の剥離部に単鈍鉤を入れ、骨折線に引っかけて持ち上げて整復する。当然このとき助手に頭は押さえてもらう。
だいたい整復できたら、眼窩下縁の状態も参考にする。鼻柱の対称度や、眼窩内側の左右対称性も触診する。
プレーティングは、眼窩下縁から行う。頬骨骨折と同様。次いで、梨状孔縁のバットレスも修復する。遊離していなければ、第3骨片も止める。まず尾側で一カ所、骨折線に近いところを仮止めし、次に骨片を固定する。おそらく最頭側を一個固定することになる。第3骨片も固定した後、尾側を追加固定し、最初に止めた仮止めを閉め込む。

眼瞼下垂（皮膚切除）

仰臥位でデザインする。
重瞼線（瞼縁から約5-6㎜程度頭側）に切開線を置く。内・外眼角付近で頭側に切り上げる。この尾側の切開線から、眼瞼中央で、余剰な皮膚を摂子でつまんでみる。その状態で上眼瞼がlagoを呈さないことを確認する。尾側の切開線から摂子で余剰皮膚を押し上げてみたりして確認する。摂子でつまんだ皮膚量を計測、そこから5㎜程度引いた幅を切除することになる。内眼角では控えめに、外眼角では多めに（というか、外側でdog earを修正することになる）切除する。内眼角は越えず、外眼角は超えた範囲まで皮膚切除をする。
切開は尾側から行うか。出来れば瞼縁に糸はかけたい。
皮膚のみを切除する。眼輪筋は残す。
止血後、中央、外側、内側を3カ所6-0ナイロンで結節仮縫合する。この時点で坐位として、開瞼具合を確認する。
十分であれば、また仰臥位として、連続縫合、終了となる。

bilobed flap

欠損部の側方に回転軸をおく。欠損部から回転軸を離した方がdog earはちいさくなるが、実際にはそういうわけにも行かないだろう。1st lobeは欠損と同じ大きさに取る。が、実際には回転半径よりやや長く長軸を取った方が良い（transposition flapの要素が加わるため）。欠損部と1st lobeの間は、若干トリミングされることになる。2nd lobeは、欠損部から、回転軸を90度ずらした軸を中心に取る。幅は欠損部の8割から8割5部程度に設定する。また、長軸は、欠損部の長軸長さより、１割り増し以上は長く取るべき。2nd lobeは、皮膚に余裕のある部分にデザインしなければならない。
皮下剥離は皮弁周囲にも広めに行う。