眼瞼下垂（皮膚切除）

仰臥位でデザインする。
重瞼線（瞼縁から約5-6㎜程度頭側）に切開線を置く。内・外眼角付近で頭側に切り上げる。この尾側の切開線から、眼瞼中央で、余剰な皮膚を摂子でつまんでみる。その状態で上眼瞼がlagoを呈さないことを確認する。尾側の切開線から摂子で余剰皮膚を押し上げてみたりして確認する。摂子でつまんだ皮膚量を計測、そこから5㎜程度引いた幅を切除することになる。内眼角では控えめに、外眼角では多めに（というか、外側でdog earを修正することになる）切除する。内眼角は越えず、外眼角は超えた範囲まで皮膚切除をする。
切開は尾側から行うか。出来れば瞼縁に糸はかけたい。
皮膚のみを切除する。眼輪筋は残す。
止血後、中央、外側、内側を3カ所6-0ナイロンで結節仮縫合する。この時点で坐位として、開瞼具合を確認する。
十分であれば、また仰臥位として、連続縫合、終了となる。

bilobed flap

欠損部の側方に回転軸をおく。欠損部から回転軸を離した方がdog earはちいさくなるが、実際にはそういうわけにも行かないだろう。1st lobeは欠損と同じ大きさに取る。が、実際には回転半径よりやや長く長軸を取った方が良い（transposition flapの要素が加わるため）。欠損部と1st lobeの間は、若干トリミングされることになる。2nd lobeは、欠損部から、回転軸を90度ずらした軸を中心に取る。幅は欠損部の8割から8割5部程度に設定する。また、長軸は、欠損部の長軸長さより、１割り増し以上は長く取るべき。2nd lobeは、皮膚に余裕のある部分にデザインしなければならない。
皮下剥離は皮弁周囲にも広めに行う。

肘部での内シャント設置

切開は、上腕動脈表在化からの切開を延長するようなデザインで、肘関節遠位におく。やや肘関節に沿うような感じ。上腕橈側に走る皮静脈をシャント血管とする。肘部でその皮静脈を見いだし、剥離していく。すると、深部に向かう太めの枝があるので、それを追っていく。途中数本の細い枝があるが、それらは処理して良い。橈骨動脈の拍動を感じつつそちらに向かっていくことになる。動脈に到達すると、同時に、剥離していた交通枝と、橈骨動脈の伴行静脈が合流する。この交通するT-portionで、交通枝を結紮・切離する事になる。
橈骨動脈を伴行静脈から剥離していく。この際、上腕深動脈への反回動脈も確認できる。これは切離せずにおく。
橈骨動脈と伴行静脈をシャントするが、この際、橈骨動脈は深いため、挙上しなければならない。バックグラウンド、ブルドッグ鉗子で上がれば良いが、それで上がらない時は、動脈の下に曲がりのコッヘルなどを挿入する手もある。なお、反回動脈は切離しないが、3-Aの動脈クリップで遮断しておく。
以降は特に標準的内シャントと変わったところはない。
交通枝（静脈）と橈骨動脈が端側吻合しがたい場合は、反回動脈と交通枝を端々吻合する手もある。

顔面神経麻痺静的再建（眉毛挙上）

デザインであるが、まず座位で行う。正面視時の健側と患側の眉毛上縁の高さの違いを測定する。恐らく1㎝以内であろう。理論上はその高さが切除上縁となるが、実際にはそれから2−3㎜程度追加して良い（そのため、手術終了時には左右差が生じる）。内側は眉毛内側縁に及ばないあたりまで、外側は、ドッグイヤーを修正するため（外側で修正することになる）、眉毛外側より長めに延長される。形は上眼瞼皮膚切除と同様な形になる）。
皮膚切開は全周で一気に行う。前頭筋上で切除していくが、層を観るためには、頭側から切除していくと見やすい。特に大事な組織は無いため、止血はまめに、blindで行っても良い。皮膚は一応保存しておく。
つり上げは3カ所程度で行う。まず頭側の骨膜に針をかける。糸は針の大きい4−0ナイロンを使う。刺入部は、モスキートで前頭筋を分けて、皮膚切開部直下の部位を明らかにして、骨膜にしっかりとかける。尾側は、眉毛部の皮下を2−3ミリ剥離して、そこの真皮にかける。ややnotchができるくらいでも良い。全カ所かけ終わるまで、結ばないで置いておく。
全てかけおわったら、仮に結んでみる。その時点でいったん座位として、開瞼・閉瞼させてみる。少しlago気味でもかまわない。
状態を確認したら、仰臥位にもどして、皮膚を５−０PDS、6−0ナイロンで縫合する。
縫合が終了して、まだ上眼瞼の皮膚が余剰であるなら、重瞼術を考えても良い。

上腕動脈表在化

上腕内側に5㎝、前腕屈側に2㎝短辺の正三角形長辺の切開を置く。上腕の切開線は、上腕動脈を触知する部より内側にとるが、具体的には肘の屈曲線の消失点に位置するようにする。上腕から切開する。まっすぐ深筋膜に達するように入るのではなく、まず皮下組織を付けた程度で皮弁を起こしていく。徐々に深く入っていく。適宜血管は焼約して処置する。深筋膜に達したら、上腕動脈を触知する。直上の深筋膜を一カ所切開、長軸に合わせて延長する。動脈周囲を剥離してvessel tapeで血管を確保、全長に渡って剥離を進める。得てして周辺の癒着が有るため、枝を気をつけて処置していく。尾側では上腕二頭筋腱を超えた位置、橈骨尺骨動脈分岐まで剥離する。この際二頭筋腱を切離するが、腱の尾側で切開してしまうと退縮して再建しがたくなるため、やや頭側気味で切離すると良いかもしれない。いずれ、切離する前に糸（4-0ニューロロン）をかけて把持しておく。動脈分岐部では色々と枝（肘周囲血管網の反回枝）が多いので気をつけて処置する。部位も深く、確認も難しい。
動脈全長で挙上できたら、切開した深筋膜を再建する。頭側尾側どちらからでも構わないが、まず両端で血管がkinkingしないように気をつける。また、数カ所はmattress縫合をする（4-0ニューロロンを使う）。二頭筋腱も再建する。当然動脈の下を通す。ニューロロンで水平マットレスを2カ所程度かける。すべて縫合が終わった時点で再度kinkingがないかどうか確認する。あった場合は躊躇無く縫合し直す。
この後、皮弁を縫合する。4−0ナイロンで、皮弁皮下と、動脈付近の深筋膜をanchor sutureする。動脈がずれないようにする。勿論ここでも動脈が狭窄しないように注意する。
4−0ナイロンで真皮皮膚縫合して終了である。やや強めに圧迫しておく。肘は弾性包帯固定をした方が安心である。
術後は4週間は穿刺禁止である。

PIP関節屈曲拘縮

両側側正中切開もしくは背側弧状切開で展開する。切開部に瘢痕がかかっている場合には、健常部に皮膚切開を延長して伸筋腱組織を確認する。伸筋腱の正中索と、側索の間を鋭的に切開して、正中索の下に進入する。この際瘢痕から入ると骨膜下に進入してしまうので注意。伸筋腱を剥離する。中節骨の付着部まで十分に剥離する。
これでまだ伸展位が得られない場合には、PIP関節を展開する。関節内にエレバラスパを挿入して、関節裂隙を広げる。ブラインドでの作業になる。やや曲がりの強いエレバを挿入して、掌側板を剥離する。かなり強引な作業となる。
実際にはもっと直視出来る程度に展開して（側正中切開が良いと思われる）、掌側板、fan-like-cord(側副靱帯）、掌側靱帯、C1-A3-C2pulleyも切除したほうが良いだろう。
最低限PIP関節は伸展位で鋼線固定する。できればMP関節も屈曲位で固定するべきであろう。

口蓋裂

挿管（下口唇正中固定）したら、体位をとる前に印象採取を行う。肩の下に手を入れて頚部後屈。あまり長い時間とらないように。
懸垂頭位。開口器をつけるが、舌圧子にて舌を圧迫（チューブごと）、切歯に固定具をあてて開口する。口角鈎も装着するが、いずれも長時間連続して使用しないように。特に口角鈎は褥瘡を作りやすいので注意。離皮架は先端が患者の乳頭あたり？になるようにセット。舌圧子をひきあげるようなセッティングになる。なお、帽子はかぶらせない。肩枕はサンステート（保温用の銀わた）程度で。
圧布は穴あきを使う。サイドに切れ込みをいれ、口角鈎を操作できるようにしておく。
デザインは皮膚ペンとモスキート＋ピオクタニンで行う。皮膚ペンは軟口蓋くらいである。硬口蓋後端から前方に向かって、及び歯槽縁はモスキートでデザインする。これは前者が１１番、後者が１２番メスを使用する範囲に相当する。
まず口蓋垂から操作する。１１番で切開しても良いが、まず口蓋垂を裂の面で粘膜を切除してしまう。この面に向かって軟口蓋前縁から１１番で（先端を使うようにして）切開していくとやりやすい。硬口蓋裂縁は前方に向かって１２番で切り上がってくる事になる。先端のコントロールがつけにくいので左示指を刃にあて、進み方をコントロールしてやる。
歯槽は立ち上がるあたりで切開する事になる。push backする際にかなり外側までback cutする事になるが、とりあえず硬口蓋があるあたりからの切開となる。前方に向かっては切開線が決めにくいが、flapとして起こす範囲は独特の皴があるので何となく分かる。
硬口蓋flapを起こす際、歯槽前端のあたりの切開から形成尖刀（眼科尖刀では危険）を入れて、小刻みに刃を動かすようにして粘膜弁を挙げる。一ヶ所きっかけを作ってそこを把持し、少しずつ広げていく。粘膜弁として挙上する範囲は前外側が中心である。あまり後外側は攻めなくても良い。適当な範囲に骨膜を残せたら、骨膜に切開を一ヶ所（１１番などで）入れる。切れ目から耳かきエレバ（以下耳掻き）で骨膜下に剥離を進める。適宜眼科尖刀で骨膜切開を広げて行く。耳掻きで気持ち良く剥離が進むが、nv bundleが出てくる前方に骨の隆起がある事が多い。このあたりで慎重に鈍のエレバに持ち替える。bundleの前方側方を剥離するとその後方はすぐ硬口蓋後端である。bundleに付着する線維成分も眼科尖刀などで慎重に切除する。bundle後方の剥離は両側方から慎重に進めるが、だいたい完了したらホッケースティク状のエレバを通すと上手く行ったりする。なお、bundleは出来るだけ内側から剥離していく事。外側からだと損傷する危険あり。
翼突鈎は歯槽の後方にある。粘膜から触知可能。方向を確認したら、形成尖刀を半開きにしてそちらに進め、擦り挙げるようにして帆張筋を外す。硬口蓋後端から帆挙筋を外す。鼻腔粘膜を破らないように注意する。筋体の口蓋側、裂側に少し開いた形成尖刀を当てて少し切り、遠方に滑らして地道に外していく。硬口蓋後端全長にわたって外す。軟口蓋を摂子で手前に引くようにすると力が加減しやすい。奥に引っ張ると鼻腔粘膜が裂けやすくなる。軟口蓋の三枚おろしは粘膜の縫い代がとれる程度で良い。
硬口蓋鼻腔粘膜の剥離は実は裂縁から進める様である。ホッケースティックできっかけをつくり、いわゆるねじりぼうで鼻腔側を剥離する。それほど広範囲に剥離しなくても良い様だ。back cutは専用のはさみでなくても良い。硬口蓋後方で入れるが、ちょうどbundleのあたりの位置であり、切断しないように注意が必要である。
これらの操作によってflapの受動が出来る筈である。目安としては軟口蓋の筋体が数ミリ余裕を持って重なる位。決して十分な減張が出来ないまま縫合しようとしてはいけない。必ず瘻孔となる。
縫合はvomer flapと硬口蓋鼻腔粘膜から始める。両端4-0PDSを使う。まずどちらか（今回はvomer flapからとする）の粘膜側（手前）から１針入れる。次に同側の粘膜側からもう別の１針を入れる。これで片側の粘骨膜弁に２針かかった事になる。次に対側（この場合は硬口蓋鼻腔粘膜の奥の方にraw surfaceから１針入れる。次に同じ針を手前に鼻腔粘膜面から刺入する。これで水平マットレス縫合が出来た事になる。しっかり結ぶ事。これを硬口蓋全長に渡って行う。
次に軟口蓋鼻腔粘膜を縫合する。5-0PDS。まず口蓋垂粘膜に１針掛けて、半分に結ぶ。切らないでこの糸を操作して縫いやすいように軟口蓋を移動させる。順次奥の方から結節縫合。出来るだけ手前まで縫い上げる。まあ無理し過ぎる事はない。
次にmuscle sling再建。4-0PDS。口蓋水平面に対して水平に回すようにして縫合していく。大体３針位か？この縫合で粘膜面が十分寄るくらいにしてやる。なお、硬口蓋付着は最後に縫合するが、これはそんなにtightでなくてもよい。slingが再度硬口蓋に付着しないようにするためであるので。
最後に口蓋側粘膜を縫合する。奥の方から垂直マットレスを掛けていく。5-0PDS。大体合ったら途中は結節で。一次口蓋の三角弁に両側のflapを縫着する。三点縫合で良い。
これで縫合終了。仕上げにボルヒールを塗布。粘膜面には付かないように！剥がれる原因となる。示指でflapをおさえつつ、raw surfaceにのみ充填して、今度こそ終了。