尺骨神経管症候群

切開は豆状骨と有頭骨の間を通る弧状切開を基本。遠位は近位手掌線まで、必要に応じて手掌線に沿って撓側に延長。近位は豆状骨を過ぎて尺側手根屈筋まで。そこから長掌筋腱まで撓側に延長する。
まず近位の切開から尺側手根屈筋腱と長掌筋腱の間に尺骨神経動脈を見出す。案外深いところにある。又、脂肪塊が浅筋膜下から突出してきて見難いことがある。助手がいれば適宜避けさせる。
尺骨神経動脈にテープをかけて遠位に剥離を行う。尺骨動脈は蛇行していることがある。豆状骨に近づくと深部に潜りこむようになる。遠位の皮膚切開を十分にしておくこと。手掌の皮下組織は線維が多く、鋭的に剥離しないと展開できない。
尺骨神経動脈が掌側手根靭帯にて圧迫されているので、神経動脈を損傷しないように注意して切離していく。手根管ほどしっかりとはしていないが、それでもかなり強い横走する線維である。繰り返すが、十分遠位の皮下を展開しておくこと。
掌側手根靭帯を切離すると、その遠位に短掌筋線維がある。ここでも神経がentrapされることがあるので切離する。この短掌筋に向かう尺骨神経枝があるが、これは切離してもいいのか。短掌筋は皮筋なのであまりはっきりしないと思いがちだがそれなりに筋体は確認できる。
知覚障害だけであればここまでentrapを解除すれば十分なはずである。この遠位で尺骨神経深枝（筋枝）が尺側へ？分岐して、MT-arch(短小指屈筋腱腱弓）をくぐって深部に達する。よって運動障害もある場合はこちらも開放する必要がある？

ここまで切離すれば十分なはずであるが、手根管症候群を合併しているように疑われる（破格で中指まで知覚障害があるときなど）は、上記の近位手掌線に沿った切開を延長すれば、撓側の皮弁を展開することによって（長掌筋腱を撓側に牽引して手根管入り口を確認、手掌腱膜を切離して展開する）、手根管全長を確認できる。皮膚切開を延長しないでも一応手根管切離は可能であるが、不確実となる可能性はあるのであまり小切開にこだわらないほうがいい。

広頸筋皮弁

まず腫瘍を切除する。
顔面神経断端はできるだけマーキングしておく。
皮島に全周で切開を入れる。遠位は皮膚のみ。
トンネル部に切開を入れる。皮膚のみ（真皮をつけられれば、含めて）。
トンネル部の皮弁を挙上する。厚くても含皮下血管網レベルで。
この時点で広頚筋表面は露出される。
皮島近位（皮弁遠位）を、鎖骨骨膜上で挙上する。骨膜をつけても良いだろう。
鎖骨を乗り越えるあたりで、いったん剥離を止める。
皮弁前方で、胸鎖乳突筋前縁を確認する。筋膜下に入る。おそらく、少し剥離を進めると、外頚静脈が筋膜上に確認できる。鎖骨上からすすめた剥離と交差するあたりで、静脈が鎖骨下に入る。鎖骨骨膜を切開（骨膜をつけて挙上していた場合）して、外頚静脈を表側から確認、剥離する。出来るだけ近位で結紮（2-0絹糸）し、皮弁側は静脈クリップでクリッピング、切断する。
鎖骨付着部付近で胸鎖乳突筋筋膜を切開、しばらく筋膜下で剥離する。胸鎖乳突筋前縁・後縁では当然筋膜を切開、広頚筋下で剥離するが、筋弁にはできるだけ胸鎖乳突筋筋膜を含める。
皮島上縁付近に至ったら、覚悟を決めて広頚筋筋体に切開をいれて、筋弁を挙上していく。前方では前頚静脈に注意。後方では、当然外頚静脈に注意。また、胸鎖乳突筋中央付近で頚横神経が筋体を横切るが、これは切断することになる（できるだけながく皮弁につけるか）。
頭側では、できるだけ下顎縁まで剥離をおこなう。当然。顔面動静脈が広頚筋下に見えることになる。下顎縁近くで、顔面動脈から頤下動脈？が分離するようなので、これは筋弁につける。前方では筋体と下顎骨を切離することになるか。
これで皮弁が挙上出来たことになる。後方に回転させて移植。
もしかすると、外頚静脈と、浅側頭静脈の吻合、頚横神経と顔面神経頬骨枝の吻合を行うかもしれない（時間があれば）。

下顎骨関節突起骨折

Dr.Iよりの私信を転載

下顎関節突起骨折は開口時の偏位さえ気にしなければ、手術は不要です。僕は手術はいっさいしていません。特に観血的整復固定は合併症も多く、整復は手技的に困難で行う適応はほぼないと考えています。延長器を用いた非観血的な方法はよいですが、通常の顎間固定で十分と思います。また、下顎関節突起骨折は内側転移するのが当たり前です。
意識がある人であれば急性期の歯科受診は不要です。なぜなら咬合があっているかどうかは、患者が判断できるからです。患者のいつもの咬合位のことを習慣性咬合といいます。その「習慣性咬合位」を回復することこそが治療の目的です。
内側転位した骨頭はもとどうりには戻りませんが、ある程度整復されそこでリモデリングして関節を形成します。
治療のコツは、早期のゴムによる顎間固定（数日以内）と顎運動の早期開始です。顎間固定は偏位した下顎を修正する方向に左右に四角くゴムをかけます（上下2フックずつかけ四角に、これを左右で）。強さは患者がうにうにとあごを動かせる（口を軽く開けれる）程度にゴムを緩くかけます。患者には口を軽く開け閉めさせるように指導しかみ合わせの運動をさせます。その運動によって顎位が誘導されます。ゴムは毎日変えます。また、かける位置も顎位の回復と共に変更してゆきます。このかける位置はtry and errです。毎日かみ合わせを見て良くなる方向、強さを探してください。1-2週間ほどで習慣性咬合位が獲得できたらゴムを強めにかけて、全粥キザミ程度の食事を開始します。食事の時はゴムを外し、食後歯磨き後に新しいゴムをかけます。これが患者自身ができれば退院して外来加療とします（ゴムをかけた状態のデジカメ写真を患者に渡して同じようにかけるように指導します）。この状態を4週間ほど続けて、咬合が安定したらアーチバーを外します。硬いものを食べることを2週間禁じ、問題なければ常食に戻します。この時点で患者がかみ合わせの異常を訴えなければ歯科受診は不要です。訴えた場合は歯科受診となります。開口時のあごの偏位はあらかじめ患者に言っておく必要はあるでしょう。
ゴムがすぐに手に入らないときは駆血帯を輪切りにしてください。（業者に言えば持ってきてくれるでしょう。各種ありますがmideumがあれば十分です、フックへの掛け方を上下1点ずつの直線にしたり、上2フック下1フックやその逆にかけ三角にしたりすることで強さは変えられます）

亜鉛欠乏症

プロキュア（飲料）
プロッカ（ゼリー）

上顎骨骨折（眼窩下縁から梨状孔縁にかけての骨折）

切開は、睫毛下切開及び口腔前庭切開（これは犬歯付近で切開する）で行う。
まず眼窩下縁の骨折状態を確認する。骨膜の剥離はあまり外側まで広げる必要はない。プレートが入るくらいの範囲で。眼窩内側壁まで骨折線は確認する。眼窩底骨折の範囲も確認する。
口腔前庭から、骨膜下に剥離を行い、骨折線をみる。骨折部にエレバラスパをいれて、動かせるようにする。梨状孔縁を骨膜下剥離しないと骨片は受動出来ない。このとき、鼻腔粘膜は出血しやすいため、出血してしまった場合はボスミンガーゼを充填してしばらく待つと良い。
この梨状孔縁の剥離部に単鈍鉤を入れ、骨折線に引っかけて持ち上げて整復する。当然このとき助手に頭は押さえてもらう。
だいたい整復できたら、眼窩下縁の状態も参考にする。鼻柱の対称度や、眼窩内側の左右対称性も触診する。
プレーティングは、眼窩下縁から行う。頬骨骨折と同様。次いで、梨状孔縁のバットレスも修復する。遊離していなければ、第3骨片も止める。まず尾側で一カ所、骨折線に近いところを仮止めし、次に骨片を固定する。おそらく最頭側を一個固定することになる。第3骨片も固定した後、尾側を追加固定し、最初に止めた仮止めを閉め込む。

眼瞼下垂（皮膚切除）

仰臥位でデザインする。
重瞼線（瞼縁から約5-6㎜程度頭側）に切開線を置く。内・外眼角付近で頭側に切り上げる。この尾側の切開線から、眼瞼中央で、余剰な皮膚を摂子でつまんでみる。その状態で上眼瞼がlagoを呈さないことを確認する。尾側の切開線から摂子で余剰皮膚を押し上げてみたりして確認する。摂子でつまんだ皮膚量を計測、そこから5㎜程度引いた幅を切除することになる。内眼角では控えめに、外眼角では多めに（というか、外側でdog earを修正することになる）切除する。内眼角は越えず、外眼角は超えた範囲まで皮膚切除をする。
切開は尾側から行うか。出来れば瞼縁に糸はかけたい。
皮膚のみを切除する。眼輪筋は残す。
止血後、中央、外側、内側を3カ所6-0ナイロンで結節仮縫合する。この時点で坐位として、開瞼具合を確認する。
十分であれば、また仰臥位として、連続縫合、終了となる。

bilobed flap

欠損部の側方に回転軸をおく。欠損部から回転軸を離した方がdog earはちいさくなるが、実際にはそういうわけにも行かないだろう。1st lobeは欠損と同じ大きさに取る。が、実際には回転半径よりやや長く長軸を取った方が良い（transposition flapの要素が加わるため）。欠損部と1st lobeの間は、若干トリミングされることになる。2nd lobeは、欠損部から、回転軸を90度ずらした軸を中心に取る。幅は欠損部の8割から8割5部程度に設定する。また、長軸は、欠損部の長軸長さより、１割り増し以上は長く取るべき。2nd lobeは、皮膚に余裕のある部分にデザインしなければならない。
皮下剥離は皮弁周囲にも広めに行う。

肘部での内シャント設置

切開は、上腕動脈表在化からの切開を延長するようなデザインで、肘関節遠位におく。やや肘関節に沿うような感じ。上腕橈側に走る皮静脈をシャント血管とする。肘部でその皮静脈を見いだし、剥離していく。すると、深部に向かう太めの枝があるので、それを追っていく。途中数本の細い枝があるが、それらは処理して良い。橈骨動脈の拍動を感じつつそちらに向かっていくことになる。動脈に到達すると、同時に、剥離していた交通枝と、橈骨動脈の伴行静脈が合流する。この交通するT-portionで、交通枝を結紮・切離する事になる。
橈骨動脈を伴行静脈から剥離していく。この際、上腕深動脈への反回動脈も確認できる。これは切離せずにおく。
橈骨動脈と伴行静脈をシャントするが、この際、橈骨動脈は深いため、挙上しなければならない。バックグラウンド、ブルドッグ鉗子で上がれば良いが、それで上がらない時は、動脈の下に曲がりのコッヘルなどを挿入する手もある。なお、反回動脈は切離しないが、3-Aの動脈クリップで遮断しておく。
以降は特に標準的内シャントと変わったところはない。
交通枝（静脈）と橈骨動脈が端側吻合しがたい場合は、反回動脈と交通枝を端々吻合する手もある。

顔面神経麻痺静的再建（眉毛挙上）

デザインであるが、まず座位で行う。正面視時の健側と患側の眉毛上縁の高さの違いを測定する。恐らく1㎝以内であろう。理論上はその高さが切除上縁となるが、実際にはそれから2−3㎜程度追加して良い（そのため、手術終了時には左右差が生じる）。内側は眉毛内側縁に及ばないあたりまで、外側は、ドッグイヤーを修正するため（外側で修正することになる）、眉毛外側より長めに延長される。形は上眼瞼皮膚切除と同様な形になる）。
皮膚切開は全周で一気に行う。前頭筋上で切除していくが、層を観るためには、頭側から切除していくと見やすい。特に大事な組織は無いため、止血はまめに、blindで行っても良い。皮膚は一応保存しておく。
つり上げは3カ所程度で行う。まず頭側の骨膜に針をかける。糸は針の大きい4−0ナイロンを使う。刺入部は、モスキートで前頭筋を分けて、皮膚切開部直下の部位を明らかにして、骨膜にしっかりとかける。尾側は、眉毛部の皮下を2−3ミリ剥離して、そこの真皮にかける。ややnotchができるくらいでも良い。全カ所かけ終わるまで、結ばないで置いておく。
全てかけおわったら、仮に結んでみる。その時点でいったん座位として、開瞼・閉瞼させてみる。少しlago気味でもかまわない。
状態を確認したら、仰臥位にもどして、皮膚を５−０PDS、6−0ナイロンで縫合する。
縫合が終了して、まだ上眼瞼の皮膚が余剰であるなら、重瞼術を考えても良い。

上腕動脈表在化

上腕内側に5㎝、前腕屈側に2㎝短辺の正三角形長辺の切開を置く。上腕の切開線は、上腕動脈を触知する部より内側にとるが、具体的には肘の屈曲線の消失点に位置するようにする。上腕から切開する。まっすぐ深筋膜に達するように入るのではなく、まず皮下組織を付けた程度で皮弁を起こしていく。徐々に深く入っていく。適宜血管は焼約して処置する。深筋膜に達したら、上腕動脈を触知する。直上の深筋膜を一カ所切開、長軸に合わせて延長する。動脈周囲を剥離してvessel tapeで血管を確保、全長に渡って剥離を進める。得てして周辺の癒着が有るため、枝を気をつけて処置していく。尾側では上腕二頭筋腱を超えた位置、橈骨尺骨動脈分岐まで剥離する。この際二頭筋腱を切離するが、腱の尾側で切開してしまうと退縮して再建しがたくなるため、やや頭側気味で切離すると良いかもしれない。いずれ、切離する前に糸（4-0ニューロロン）をかけて把持しておく。動脈分岐部では色々と枝（肘周囲血管網の反回枝）が多いので気をつけて処置する。部位も深く、確認も難しい。
動脈全長で挙上できたら、切開した深筋膜を再建する。頭側尾側どちらからでも構わないが、まず両端で血管がkinkingしないように気をつける。また、数カ所はmattress縫合をする（4-0ニューロロンを使う）。二頭筋腱も再建する。当然動脈の下を通す。ニューロロンで水平マットレスを2カ所程度かける。すべて縫合が終わった時点で再度kinkingがないかどうか確認する。あった場合は躊躇無く縫合し直す。
この後、皮弁を縫合する。4−0ナイロンで、皮弁皮下と、動脈付近の深筋膜をanchor sutureする。動脈がずれないようにする。勿論ここでも動脈が狭窄しないように注意する。
4−0ナイロンで真皮皮膚縫合して終了である。やや強めに圧迫しておく。肘は弾性包帯固定をした方が安心である。
術後は4週間は穿刺禁止である。

PIP関節屈曲拘縮

両側側正中切開もしくは背側弧状切開で展開する。切開部に瘢痕がかかっている場合には、健常部に皮膚切開を延長して伸筋腱組織を確認する。伸筋腱の正中索と、側索の間を鋭的に切開して、正中索の下に進入する。この際瘢痕から入ると骨膜下に進入してしまうので注意。伸筋腱を剥離する。中節骨の付着部まで十分に剥離する。
これでまだ伸展位が得られない場合には、PIP関節を展開する。関節内にエレバラスパを挿入して、関節裂隙を広げる。ブラインドでの作業になる。やや曲がりの強いエレバを挿入して、掌側板を剥離する。かなり強引な作業となる。
実際にはもっと直視出来る程度に展開して（側正中切開が良いと思われる）、掌側板、fan-like-cord(側副靱帯）、掌側靱帯、C1-A3-C2pulleyも切除したほうが良いだろう。
最低限PIP関節は伸展位で鋼線固定する。できればMP関節も屈曲位で固定するべきであろう。

口蓋裂

挿管（下口唇正中固定）したら、体位をとる前に印象採取を行う。肩の下に手を入れて頚部後屈。あまり長い時間とらないように。
懸垂頭位。開口器をつけるが、舌圧子にて舌を圧迫（チューブごと）、切歯に固定具をあてて開口する。口角鈎も装着するが、いずれも長時間連続して使用しないように。特に口角鈎は褥瘡を作りやすいので注意。離皮架は先端が患者の乳頭あたり？になるようにセット。舌圧子をひきあげるようなセッティングになる。なお、帽子はかぶらせない。肩枕はサンステート（保温用の銀わた）程度で。
圧布は穴あきを使う。サイドに切れ込みをいれ、口角鈎を操作できるようにしておく。
デザインは皮膚ペンとモスキート＋ピオクタニンで行う。皮膚ペンは軟口蓋くらいである。硬口蓋後端から前方に向かって、及び歯槽縁はモスキートでデザインする。これは前者が１１番、後者が１２番メスを使用する範囲に相当する。
まず口蓋垂から操作する。１１番で切開しても良いが、まず口蓋垂を裂の面で粘膜を切除してしまう。この面に向かって軟口蓋前縁から１１番で（先端を使うようにして）切開していくとやりやすい。硬口蓋裂縁は前方に向かって１２番で切り上がってくる事になる。先端のコントロールがつけにくいので左示指を刃にあて、進み方をコントロールしてやる。
歯槽は立ち上がるあたりで切開する事になる。push backする際にかなり外側までback cutする事になるが、とりあえず硬口蓋があるあたりからの切開となる。前方に向かっては切開線が決めにくいが、flapとして起こす範囲は独特の皴があるので何となく分かる。
硬口蓋flapを起こす際、歯槽前端のあたりの切開から形成尖刀（眼科尖刀では危険）を入れて、小刻みに刃を動かすようにして粘膜弁を挙げる。一ヶ所きっかけを作ってそこを把持し、少しずつ広げていく。粘膜弁として挙上する範囲は前外側が中心である。あまり後外側は攻めなくても良い。適当な範囲に骨膜を残せたら、骨膜に切開を一ヶ所（１１番などで）入れる。切れ目から耳かきエレバ（以下耳掻き）で骨膜下に剥離を進める。適宜眼科尖刀で骨膜切開を広げて行く。耳掻きで気持ち良く剥離が進むが、nv bundleが出てくる前方に骨の隆起がある事が多い。このあたりで慎重に鈍のエレバに持ち替える。bundleの前方側方を剥離するとその後方はすぐ硬口蓋後端である。bundleに付着する線維成分も眼科尖刀などで慎重に切除する。bundle後方の剥離は両側方から慎重に進めるが、だいたい完了したらホッケースティク状のエレバを通すと上手く行ったりする。なお、bundleは出来るだけ内側から剥離していく事。外側からだと損傷する危険あり。
翼突鈎は歯槽の後方にある。粘膜から触知可能。方向を確認したら、形成尖刀を半開きにしてそちらに進め、擦り挙げるようにして帆張筋を外す。硬口蓋後端から帆挙筋を外す。鼻腔粘膜を破らないように注意する。筋体の口蓋側、裂側に少し開いた形成尖刀を当てて少し切り、遠方に滑らして地道に外していく。硬口蓋後端全長にわたって外す。軟口蓋を摂子で手前に引くようにすると力が加減しやすい。奥に引っ張ると鼻腔粘膜が裂けやすくなる。軟口蓋の三枚おろしは粘膜の縫い代がとれる程度で良い。
硬口蓋鼻腔粘膜の剥離は実は裂縁から進める様である。ホッケースティックできっかけをつくり、いわゆるねじりぼうで鼻腔側を剥離する。それほど広範囲に剥離しなくても良い様だ。back cutは専用のはさみでなくても良い。硬口蓋後方で入れるが、ちょうどbundleのあたりの位置であり、切断しないように注意が必要である。
これらの操作によってflapの受動が出来る筈である。目安としては軟口蓋の筋体が数ミリ余裕を持って重なる位。決して十分な減張が出来ないまま縫合しようとしてはいけない。必ず瘻孔となる。
縫合はvomer flapと硬口蓋鼻腔粘膜から始める。両端4-0PDSを使う。まずどちらか（今回はvomer flapからとする）の粘膜側（手前）から１針入れる。次に同側の粘膜側からもう別の１針を入れる。これで片側の粘骨膜弁に２針かかった事になる。次に対側（この場合は硬口蓋鼻腔粘膜の奥の方にraw surfaceから１針入れる。次に同じ針を手前に鼻腔粘膜面から刺入する。これで水平マットレス縫合が出来た事になる。しっかり結ぶ事。これを硬口蓋全長に渡って行う。
次に軟口蓋鼻腔粘膜を縫合する。5-0PDS。まず口蓋垂粘膜に１針掛けて、半分に結ぶ。切らないでこの糸を操作して縫いやすいように軟口蓋を移動させる。順次奥の方から結節縫合。出来るだけ手前まで縫い上げる。まあ無理し過ぎる事はない。
次にmuscle sling再建。4-0PDS。口蓋水平面に対して水平に回すようにして縫合していく。大体３針位か？この縫合で粘膜面が十分寄るくらいにしてやる。なお、硬口蓋付着は最後に縫合するが、これはそんなにtightでなくてもよい。slingが再度硬口蓋に付着しないようにするためであるので。
最後に口蓋側粘膜を縫合する。奥の方から垂直マットレスを掛けていく。5-0PDS。大体合ったら途中は結節で。一次口蓋の三角弁に両側のflapを縫着する。三点縫合で良い。
これで縫合終了。仕上げにボルヒールを塗布。粘膜面には付かないように！剥がれる原因となる。示指でflapをおさえつつ、raw surfaceにのみ充填して、今度こそ終了。

関節拘縮病態・診断・治療法

関節拘縮診断

皮膚性拘縮　　伸展により皮膚蒼白となる。
骨・軟骨性拘縮　レントゲン所見で狭小化など
筋・腱性拘縮　動的腱固定効果陽性　2ヶ月のリハビリで改善なければ腱剥離・筋伸展術
関節包性拘縮　動的腱固定効果陰性　2ヶ月のリハビリで改善なければ関節乖離術
深筋膜性拘縮　母指の内転拘縮　2ヶ月のリハビリで改善なければ筋膜切離

拘縮の原因と特徴
外傷性拘縮
１）浮腫に起因する拘縮
MP関節伸展拘縮：関節液の貯留、側副靱帯と関節包の浮腫により伸展拘縮を来す。および、手背部分での伸筋腱の緊張の増加によって症状を増強する。
PIP/DIP関節屈曲拘縮：MP関節伸展拘縮によって屈筋腱の緊張が増加、かつ伸筋腱の緊張が低下することによってPIP,DIP関節の屈曲をきたす。
慢性に経過すると、PIP関節の掌側板両側から中節骨中央にのびる靱帯が拘縮をきたし、症状を固定する。
母指内転拘縮
手関節屈曲拘縮

２）骨折に起因する筋短縮、腱癒着による拘縮
骨折に起因する血腫の器質化に伴い、伸筋腱の癒着を生じやすい。
この拘縮の特徴は、動的腱固定効果を呈することである。

手背部伸筋腱癒着によるMP,PIP関節伸展拘縮：中手骨骨折に伴い伸筋腱が手背で癒着してMP,PIP関節伸展拘縮を呈する。
骨間筋短縮による拘縮：中手骨間のコンパートメント症候群により骨間筋の癒着を生じる。骨間筋はMP関節掌側をとおり、lateral bandに移行するため、拘縮によりMP関節屈曲、PIP関節伸展を呈する（intrinsic plus拘縮）。

屈筋腱癒着によるMP/PIP関節屈曲拘縮：前腕部で屈筋腱が癒着している場合は指関節の屈曲拘縮を呈し、手関節をさらに屈曲すると指関節伸展が可能となる動的腱固定効果が認められる。
屈筋腱が手掌部で癒着するとMP/PIP関節の屈曲拘縮をきたし、MP関節をさらに屈曲するとPIP関節の伸展が可能となる動的腱固定効果が認められる。

内シャント設置術

以下左に作成することを前提とする。
手台の頭方に顕微鏡を設置。
橈骨結節の約4センチ近位に横切開をおく。切開はまず皮膚全層をとる。出血点はモスキートで把持して止血。眼科用クーパーで皮下組織を切開する。橈側皮神経に注意。浅筋膜を切開すると、橈側皮静脈を確認できる。しづらいと思われる際には、駆血帯をまくと確認しやすい。
静脈は一カ所、モスキートで外壁に当てるようにして裏面をだす。対側も同様にしてトンネルを作成する。ここに血管テープを通して把持する。助手に近位または遠位の皮下を筋鈎で引かせる。テープを把持して、静脈外壁にモスキートを当てて剥離を進める。適宜枝を処置する。ある程度剥離が進んだら、眼科用クーパーまたはマイクロ用尖刀で、外壁表面を鋭的に剥離する。この剥離部から、周囲組織をすくって、切離していく。これにより周囲組織の剥離が進む。近位・遠位ともある程度すすんだら一時剥離を中断する。
動脈も同様にして筋膜に達し、血管テープを通す。壁がしっかりしているので、テープが通せたらすぐに外壁と周囲組織を鋭的に剥離して良い。ただし、特に裏面に枝が出ているので確認して、5-0ナイロンで結紮すること。剥離は基本的にダブルクリップが通せるくらいの範囲でかまわない。
動脈・静脈間の皮下組織を切開する。皮神経のみ気をつければよい。
ここでマイクロを入れる。
まず静脈を剥離する。皮膚皮下組織に開瞼器をかけると見やすいこともある。基本的に助手に筋鈎を引かせるが。助手に対側の壁周囲組織を把持させてカウンターをかけ、マイクロ尖刀で剥離する。ただし、基本的に吻合部周囲のみ剥離すれば良い。
十分だと思われたら、動脈の剥離に移る。これも吻合予定部周辺を鋭的に外膜露出させ（一カ所切開、そこから剥離）るだけで十分である。静脈側の壁を中心に。
この時点で、静脈近位を3-vのクリップで駆血する。出来るだけ遠位を引き出し、モスキートで把持、直のマイクロ尖刀で切断する。遠位断端は4-0シルクで結紮。吻合断端を助手に一方を把持させ、術者が対側を把持。クリップを一時外し、拡張子を通す。拡張子を通す際、およそ先端が皮膚切開部を通るくらいまでは血管壁を把持しておかないと（テンションをかけておかないと）通らない。以降は静脈の走行にそって拡張子を進めていく。
拡張が終わった時点で、開瞼器をかけ、白い穴あき圧巾をかける。圧巾は生食でしめらせる。動脈にダブルクリップをかける。
静脈断端は結局切除するので、ある程度把持してもかまわない。ここにテンションをかけて（助手にも持たせる）、鋭的に外膜のみを露出させていく。
静脈を動脈壁に移動させ、あまりたるまないで吻合が出来る事を確認したら、静脈断端を切離する。枝やクリップの位置を参照に、ねじれないように注意する。
動脈壁を切開する。約4㎜、ノギスで測定する。11番メスで外壁、内壁を貫通するようにする。貫通すると出血が有るはずである。すくうようにして、全層切開とする。静脈側の壁を曲がりマイクロ尖刀で全層に切開を広げる。断端が垂直になるように注意する。
血管吻合に移る。右側から８−０プロリンで結んでいく。やや静脈側からかけていくと良い。糸は切らないで、次に左側を同様に縫合する。これはやや長めに糸を切ってもらう。手前側の静脈壁にプロリンをかける。これは動脈にはかけないで、糸も切らずに剥離子で把持して、カウンターをかけて後壁を露出させる。切らないでおいた右側のプロリンで後壁を連続縫合していく。最初の一針は、前の刺入部より手前側、外側から入れるような感じで動脈を刺す。動脈全層をすくっていることを確認する。次に、できるだけ手前の静脈壁から刺入する。きちんと全層さす。動脈壁も全層ひろうようにする。ここが漏れやすい。以降、連続縫合を進める。左端では静脈内壁から外壁に出し、左端の縫合していた糸と結ぶ。
中央の把持していたプロリンを動脈壁を通し、縫合する。以降は単結節で縫合していく。
静脈、動脈のクリップを外す。漏れがないことをかくにんしてから動脈のクリップを抜去する。
静脈のkinikigしている点を外壁周囲で剥離、また、皮下組織も剥離して、真皮皮膚縫合とする。強い圧迫包交は行わない。

顔面骨骨折

まず下眼瞼切開。眼瞼縁ぎりぎりで良い。外眼角部ではしわに沿って。眼瞼縁は１１番を使う。引っかけるようにして切開。
少し眼輪筋をつけて瞼縁からflapを起こす。ほんの少しで良い。これはスキンフックを引っかけられるようにするためと、術後拘縮が起きないようにするため。
眼窩下縁を触診する。確認したら、形成尖刀で一気にそこまで一ヶ所を深く穿通させる。あまり途中で刃を開いたりしないで良い。この際、flapを引くフックは絶対に持ち上げるようには引かない。眼窩隔膜が持ち上がってしまい、破る原因となる。手前に引くようにする。感覚としては押し付けるように。
下縁に達したら、少しずつ左右に切開を広げる。順調に行っていれば隔膜上から眼輪筋を剥離するように出来る。骨膜を切開して剥離、骨折線を展開出来るようにする。剥離はあまり広げすぎる必要はない。特に内側は、プレートを固定できる必要最低限で良い（涙嚢を傷つけかねない）。外側は眼窩外壁を確認しなければならない。このため剥離を進めていくに当たって、眼輪筋を外側で切開する事になる。前頭頬骨縫合部の骨折線を確認（ドリリングできる範囲まで）出来るまで進めれば良い。
尚、剥離は顔面骨用のいちばん小さいエレバが有用。眼窩下神経に近いところなど注意が必要なときは普通のエレバラスパを使う。
口腔内切開は、内側はそれほど延長する必要はない。頬骨弓下に馬蹄鈎を入れるため、むしろ外側を延長気味にする。切開は粘膜切開を入れた後、骨に最短距離で達するような方向に向きを変える。あまり尾側でも歯根をやっつけるし、頭側だと眼窩下神経が危ない。上顎前面の骨片はフリーなものは除去する。プレートで橋渡しをするような形になっても構わない。骨膜は剥がしすぎない事。基本的にバットレスを再建するところを重点的に行う。
整復する際に、陥入している軟部組織は外しておく。骨片同士が噛みあってしまっているような場合は、例えば横方向に引っ張ってから前面に持ち上げる、といった２段階での操作が必要になる。骨折面の整合状態を見て整復状況を確認する事も大事だが、最も重要なのは頬骨前面の前後方向の高さ。これが戻っていないと整復した意味がない。もう一つの指標として、眼窩外側壁のの骨折面が復旧しているかどうかも重要である。
固定はまず、前頭頬骨縫合⇨眼窩下縁⇨上顎頬骨縫合部、となる。
前頭頬骨縫合部は0.4mmチタンワイヤーで行う。マイクロチョイス1.5のセットを使う。いちばん小さいドリルで良い。まず前頭骨からドリリングする。方向としてはドリルを寝かして刺入する。感覚としてはベッドと並行となる位の方向。マレアブルレトラクターで眼球を保護する事。同様に頬骨部にもドリリング。チタンワイヤーは２本に切っておく。その内１本はまっすぐ、もう一本は２つ折りにする。直のほうを前頭骨の穴から入れる。眼窩壁から先端が出てきたら、モスキートなどでつまんで引き出す。この際、一緒に押してやらないとなかなか出てこない。頬骨の穴から２つ折りにした方を入れる。２つ折りにした先端は十分潰しておかないと進まない。両方とも十分先端がでたら、２つ折りの先端をいったん開いて、直の方の先端を引っかける。両方の先端を十分に潰して、頬骨の穴から２つ折りワイヤーを引っ張り出す。この状態で前頭骨から入れていたワイヤーが両方の穴をくぐって居る事になる。ワイヤーを締結（必要以上に占めすぎると切れてしまう）して5ミリ程度の長さに切断、断端を骨折線に添わせるように曲げ、眼窩内に入れる。もちろん眼球に刺さらないように。
眼窩下縁はマイクロチョイス1.5のセットを使う。ゆるいまがりのプレートが有用。内側外側骨片とも２穴は固定する。第３骨片が合った場合でもすててはいけない。眼窩下縁の輪郭は重要である。ナイロン糸などででも固定する。スクリューはまず内側の骨折線に近いところから。完全に締めずに、自由度を持たせる。なお、固定する際に馬蹄鈎を入れておかないとどんどん骨片が後方に落ち込んでいってしまうので注意。次に外側骨片の骨折線側をしっかりスクリューし、順次固定をすすめる。すべて固定したら、最後に（最初に入れた）スクリューを締め直す。
上顎の固定は特に注意する事は少ない。使用するのはマイクロチョイスの2.0セット。
プレート固定で注意するのは、使用するプレートはいちばん端まできちんとスクリューを入れる事。また、プレートの端が跳ねたりしないよう、十分に曲げてやらなくてはならない。
縫合であるが、重要な点は、まず眼窩下縁の骨膜はしっかりとrepairすることである。これをやらないと軟部組織が術後尾側に下垂してしまう。一方、眼輪筋を再建するのは外側壁を確認するときに切開した外眼角部だけで良い、基本的に皮膚縫合だけで十分である。
術後は2-3日は生食ガーゼで眼瞼を冷やしたほうが良い。